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重視激光/光治療終點，有效規(guī)避不良反應
重視激光/光治療終點，有效規(guī)避不良反應
尹銳
作者單位：400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院皮膚科
作者簡介：尹銳，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：激光光動力治療基礎和臨床應用
皮膚激光的使用在臨床上方興未艾。隨著經(jīng)濟和科技的發(fā)展，越來越多的皮膚治療 / 美容光電設備不斷問世，從事光電操作者如果不熟悉設備的原理、性能，不能合理地 對治療參數(shù)進行個體化調(diào)整，就很難規(guī)避不良反應的發(fā)生。激光 / 光治療的設備由于不同 的波長，不同生產(chǎn)廠家導致每臺設備有效治療參數(shù)會有差別，只有牢記激光 / 光治療時的 終點反應，重視發(fā)生臨界不良反應的警示性表現(xiàn)，才能有效地針對靶目標治療，從而規(guī)避 可能出現(xiàn)的不良反應。
激光/光治療時有效的終點反應
1. 良性色素性疾病：采用激光或脈沖強光（intense pulsedlight，IPL） 治療依賴于選擇性光熱作用原理破壞黑素小體，從而導致色素被破壞、吸收，最終達到治療的目的。治療雀斑常選用短脈寬激光（納秒或皮秒）的 532 nm、694 nm、755 nm Q- 開關激光。治療的終點是即刻皮 膚發(fā)白，持續(xù) 3 ～ 20 min，然后出現(xiàn)顏色加深。采 用 532 nm 激光治療時，由于血紅蛋白的吸收峰與之接近，因此容易出現(xiàn)紫癜。長脈寬（ms）激光或 IPL 治療的終點是能夠使雀斑顏色輕度加深，而對周圍正常組織不影響。周圍正常組織會有輕度的發(fā)紅， 但是會在數(shù)分鐘之內(nèi)消退。組織病理學上，這種輕微變黑的終點反應與表皮中有色細胞發(fā)生壞死有關。
2. 良性血管性疾?。?/strong> 采用激光或 IPL 治療血管性疾病同樣依賴于選擇性光熱作用原理，理論基礎在于血管中的氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白可以吸收特定波長的激光能量，包括 532 nm 鈦酰磷酸鉀（postassium titanyl phosphate，KTP），585 nm/595 nm脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL） 或者 755 nm 翠綠寶石激光，810 nm 半導體激光以及 1064 nm Nd:YAG 激光，從而破壞血管內(nèi)皮細胞。采用正確的波長、激光能量，光斑大小以及脈寬，就可以治療血管性病變。激光或脈沖強光能治療的病變包括鮮紅斑痣（port wine stain， PWS）和其他微血管畸形、血管瘤、毛細血管擴張、紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡、蜘蛛痣、櫻桃狀血管 瘤、疣、紅斑期瘢痕、皮膚異色病等。選擇正確的波長， 結合適當?shù)拿}寬和能量就可以達到理想的治療效果。
不同脈寬激光治療后產(chǎn)生的終點反應也是不同的。對 PWS 和其他的血管畸形而言，脈沖染料激光 （585 nm/595 nm）應用最廣泛，出現(xiàn)紫癜是治療的終點反應。KTP 和 IPL 也能用于 PWS 的治療，其治療終點依賴于波長和脈寬。在同樣的波長和能量情況下，長脈寬可能不會像短脈寬一樣產(chǎn)生紫癜。
3. 脫毛：脫毛治療的目標是造成色素性毛囊的不可逆性損害，而不損傷含有色素的表皮。脫毛的波長在 600 ～ 1 000 nm，脈寬范圍 1 ～ 200 ms。紅寶石激光 （694 nm）、翠綠寶石激光（755 nm），半導體激光（810 nm），Nd:YAG 激光（1064 nm）和 IPL 主要是針對 毛囊中的黑素。Nd:YAG 激光對深膚色黑色毛 發(fā)治療相對安全，與短波長相比，黑素吸收 1064 nm 較少，因此對表皮損傷相對較少。皮膚冷卻是必需的，特別是深膚色人群。需要強調(diào)的是，沒有任何激光或者 IPL 可以治療白色毛發(fā)。激光或 IPL 脫毛的終點反應是治療后數(shù)分鐘內(nèi)毛囊周圍出現(xiàn)紅斑或者水腫。這種終點反應是嗜酸粒細胞的炎癥反應，與毛囊的損傷有關。深膚色的患者，紅斑有時很難出現(xiàn)。
4. 沒有明確終點反應的激光： 點陣激光和非剝脫的中紅外激光沒有特殊的治療終點反應，點陣激光治療后會出現(xiàn)白色或黑色的點狀結痂。任何非剝脫性中紅外及激光出現(xiàn)即刻反應均意味著真皮的壞死。非剝脫點陣治療時注意采用正確的冷卻方式，避免脈沖重疊對避免燒傷非常重要。
有預警作用的警示性反應
警示性的終點反應是立即能看到的終點反應，或者是激光照射后對組織損傷有提示作用的表現(xiàn)。這些反應有時是治療反應，有時卻有預警效應。主要可以分為以下幾種。
1. 尼氏征反應： 角質(zhì)形成細胞發(fā)生壞死會在 5 min 之內(nèi)出現(xiàn)尼氏征，當用手指從旁輕壓水皰，就會出現(xiàn)表皮和真皮的剝脫。尼氏征主要是由于角質(zhì)形成細胞和真皮之間的黏附缺失導致。這種現(xiàn)象提示表皮壞死，緊接著就有可能出現(xiàn)水皰、糜爛或者潰瘍，因而會增加感染的風險，出現(xiàn)色素改變或者瘢痕形成。因此，在治療的過程中需要仔細觀察是否有尼氏征發(fā)生，尤其是患者在治療的過程中感覺特別疼痛的時候。如果患者治療前有曝曬史或膚色較深，就容易發(fā)生尼氏征。
2. 劇烈疼痛伴有皮膚組織改變： 在采用激光、IPL 或者其他設備進行皮膚治療時，如果出現(xiàn)劇烈的疼痛，往往提示可能有不良反應發(fā)生。過高能量的IPL治療后可能會出現(xiàn)皮膚瞬時發(fā)白，繼而出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹，甚至出現(xiàn)水皰 。穿透較深的單極射頻或者超聲的治療可以導致脂肪的損害，表現(xiàn)為上覆的表皮有小凹陷。當光電治療出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度燙傷時會出現(xiàn)如下表現(xiàn)：嚴重的疼痛、密集紅斑、局部水腫、水皰、表皮飛濺（或者表皮片狀剝脫或 者表皮黏附在手具上）、表皮缺失或者潰瘍形成。這些醫(yī)源性的損傷可能會出現(xiàn)糜爛和（或）潰瘍、結痂、色素性改變、繼發(fā)感染和瘢痕形成。
在采用激光 /IPL 進行脫毛時，當燒焦的毛發(fā)貼附在手具的接觸面時，會導致能量被燒焦的組織極大的吸收，這樣就會導致在接下來的治療中出現(xiàn)“郵票”樣燒傷。在治療前和治療過程中及時清理治療手具，可以有效規(guī)避不良反應發(fā)生。
當采用動態(tài)冷卻系統(tǒng)時（dynamic cooling device， DCD），如果設置不當也可能出現(xiàn)皮膚凍傷，液氮冷噴和激光發(fā)射之間如果出現(xiàn)偏差，會導致弓形或者新月形的皮膚損傷。另外，如果激光手具沒有完全垂直于皮膚表面，也可能會出現(xiàn)新月形的皮膚損傷。有警示性的終點反應是皮膚上有亮白色結霜并持續(xù)數(shù)秒， 如果治療的過程中多加注意，這種情況是完全可以避免的。
3. 皮膚收縮： Ⅰ型膠原是真皮中最豐富的蛋白。當溫度上升到 70℃，Ⅰ型膠原會發(fā)生螺旋樣扭曲的構向改變，能夠?qū)е录纯痰钠つw皺縮。這個終點反應能明確地提示真皮熱損傷。對某些適應證而言，即刻中等程度的皮膚收縮是非常有用地治療終點（尤其是剝脫性激光嫩膚或者是高密度剝脫性點陣激光最后一遍治療）。但是，任何治療均不希望出現(xiàn)真皮損傷，看到這種反應應該停下來再次評估確認治療狀況。這種警示性征兆也會發(fā)生在 IPL、射頻（radiofrequency，RF）、超聲或者等離子體（plasma）治療中。
4. 燒焦：當組織大部分的水分被去除后，如果繼續(xù)增加能 量，就有可能出現(xiàn)組織燒焦的情況。會在表皮出現(xiàn)薄薄的一層黑色或者深褐色物黏附在皮膚表面。皮膚燒焦意味著過多的熱損傷，有可能留下永久性瘢痕。
DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20180301
實用皮膚病學雜志，2018,11（3）：129-132